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参保人员基本医疗保险就医须知

1、门诊、急诊就医
参保人员在省级定点医疗机构发生的符合基本医疗服务项目和医疗保险药品目录范围内的门诊,急诊费用,由IC卡上的个人账户支付,个人帐户用完后由参保人员直接用现金支付。
2、门诊抢救
(1)门诊抢救病种:
①急性中毒、严重创伤(酗酒、自残、自杀、打架、斗殴、交通肇事等造成的中毒或伤残除外)。
②严重的心脑血管疾病抢救(急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心律失常)。
(2)结算办法:
费用结算参照基本医疗保险住院结算办法办理。如门诊抢救后直接住院,则视为一次住院,只交纳一次起付标准,门诊抢救费用与住院费用一并结算。
3、住院
(1)入院手续:
参保人员需要住院时应携带医生开具的住院证,本人IC卡及身份证到医院住院收费室办理入院手续。
(2)结算标准:
参保人员住院治疗过程中,发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例承担,住院使用“乙类目录”药品个人须先自付一定比例的费用,本州确定为5%。住院起付标准由个人承担;使用规定的自费药品费用由个人全额承担。住院进行特殊检查、特殊治疗在职职工个人先自付10%,退休人员个人先自付5%。安装医保诊疗项目范围规定的国产普通人工器官购置费及器官移植医疗单项费,在职职工个人先自付10%、退休人员个人先自费5%。因病情确需置换外国产人工器官(没有国产比照价格的)及体内置放材料的,个人先自付人工器官或材料购置费用的20%,剩余部分合并其他合理费用按规定比例计算。
本州基本医疗保险统筹基金起付标准为:

医院等级

起付标准(元)

三级医院

573

二级医院

500

一级医院或社区医疗机构

350

参保人员一次性住院医疗费用在起付标准以上至最高支付限额以下部分,由统筹基金和参保人员共同负担。
本州确定基本医疗保险住院医疗费共付比例明细见下表:

 

三级医院

二级医院

一级医院

社区医疗机构

个人 自付

统筹基金支付

个人  自付

统筹基金支付

个人 自付

统筹基金支付

个人出自付

统筹基金支付

35岁以下  (含35岁)

21%

79%

20%

80%

19%

81%

18%

82%

36-45岁

16%

84%

15%

85%

14%

86%

13%

87%

46以上

11%

89%

10%

90%

9%

91%

8%

92%

退休人员

9%

91%

8%

92%

7%

93%

6%

94%

(3)其它:
①自然年度内三次以上(含三次)住院不再交纳起付标准。
②使用乙类药品,做特殊检查、特殊治疗,由个人先自付10%;参保人员安装人工器官的器官购置费,国产(含中外合资)器官个人先自付10%,进口器官个人先自付20%,剩余的费用按基本医疗保险结算办法执行。
③住院费用在患者出院时由系统自动结算,参保人员只需支付自付部分即可出院。个人负担部分可用IC卡个人账户支付。
4、异地就医
(1)异地就医医疗费用概念:
① 在异地长期工作和退休异地安置的人员发生疾病的费用。
② 因公出差、探亲在异地发生的急诊住院,门诊抢救费用。
③ 因病情需要并经医保中心审批转外地就医的住院费用。
(2)费用报销:
 异地就医发生的门诊、住院医疗费由个人或单位先垫付,然后由单位经办员代其凭病情证明(含单位证明、出院疾病诊断书、双处方及住院费一日清单)、有效收费单据和IC卡及医保手册,到医保中心办理报销手续,发生的门诊医药费,个人帐户资金有结余的,报销门诊医药费,同时核销个人帐户资金,个人帐户资金无结余的,门诊费用自理,发生的住院费按本地同级医院住院比例及有关规定结算报销。
(3)注意事项:
1、异地就医应选择乡以上公立医院诊治。
2、诊疗项目和使用药品需符合云南省基本医疗保险支付的范围。


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